SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN NOMER REKENING

SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN NOMER REKENING

            Saya yang bertandatangan dibawah ini :

           

            Nama               : ........................................................................................................................

            Nomor JKN      : ........................................................................................................................

            Alamat             : ........................................................................................................................

                                      ........................................................................................................................

           

            Sebagai Kader JKN-KIS di Wilayah BPJS Kesehatan Cabang Sukabumi, menyatakan bahwa nomor rekening yang digunakan untuk pembayaran imbal jasa selama menjadi Kader JKN-KIS adalah sebagai berikut :

           

            Nomor Rekening                      : ................................................................................................

            Nama Pemilik Rekening           : ................................................................................................

            Bank                                        : ................................................................................................

            Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Kader JKN-KIS (.................................................)